MS va sesiza Parchetul de pe langa Judecatoria Sectorului 1 in cazul transfuziei de sange gresite de la CF 2

spitalul-universitar-cf-2Ministerul Sanatatii a anuntat ca va inainta Parchetului de pe langa Judecatoria Sectorului 1 raportul de control rezultat in urma verificarilor de la Spitalul CF2 din Capitala in vederea analizei existentei unor posibile fapte de natura penala in cazul transfuziei gresite de sange de care a beneficiat o pacienta. Controlul a avut loc in perioada 22-25 august, fiind verificat in special managementul medical si procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.

Concluziile raportului de control arata ca nu exista la nivelul sectiei de obstetrica-ginecologie a unitatii medicale o procedura pentru prescrierea analizelor in functie de tipul interventiei medico-chirurgicale, nu a fost inscrisa in foaia de observatie a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh (D), iar identificarea pacientei a fost gresita inainte de recoltarea probelor pretransfuzionale, consecinta fiind etichetarea gresita a probei de sange. De asemenea, conform raportului, procedura operationala pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificarii pacientului.

In plus, consimtamantul informat privind transfuzia nu a fost semnat de catre pacienta si nu exista dovezi ca pacienta a fost informata cu privire la posibilitatea administrarii transfuziei, act medical posibil in contextul unei afectiuni ginecologice neoplazice. Procedura de solicitare si administrare a sangelui si componentelor sangvine in blocul operator nu a fost respectata: nu s-a completat bonul cerere de sange de catre medicul prescriptor, nu s-a solicitat o noua proba de sange pretransfuzional, nu s-a consemnat in fisa de observatie a pacientei indicatia de transfuzie si monitorizarea pacientei.

Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului sau la blocul operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat si de inexistenta la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachizitionarea acestora de catre spital. La daca controlului cardurile fusesera achizitionate si controlul ultim pretransfuzional se putea efectua. Reactia post-transfuzionala la pacienta nu a fost raportata de catre medicul coordonator al unitatii de transfuzii sanguine si medicul anestezist curant. De asemenea, nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionala. Fisele de post ale medicilor prescriptori si ale asistentilor medicali nu au consemnate explicit atributiile care le revin in activitatea transfuzionala. In plus, au fost constatate inregistrari absente sau incomplete in fisa de observatie a pacientei: indicatia de transfuzie, diagnosticul de reactie hemolitica post-transfuzionala, momentul inceperii si terminarii transfuziei, persoana care a administrat si monitorizat transfuzia.

Ministerul Sanatatii a precizat ca desi spitalul detine autorizatie sanitara de functionare cu program de conformare, acesta a fost avizat sanitar de catre reprezentanti Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozitiilor legale. Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitara, sterilizare, gestionarea deseurilor au fost aplicate sanctiuni contraventionale in suma totala de 9.100 de lei.

Autor: Daria Finica, Foto: Picasa.com.

Voteaza: 1 Stea2 Stele3 Stele4 Stele5 Stele (Nu a fost votat inca)
Se încarcă...

Lasa un raspuns